El ácido salicílico al 2-10% actúa como queratolítico: ablanda y elimina las escamas acumuladas sobre las placas, lo que es esencial antes de aplicar corticoides o calcipotriol — la piel libre de escamas absorbe mucho mejor el principio activo. Se aplica primero, se deja actuar 30-60 minutos y luego se aplica el tratamiento principal. Disponible en cremas, champús (para cuero cabelludo), geles y sprays.

Uno de los tratamientos más antiguos para la psoriasis y todavía de los más eficaces para el cuero cabelludo. Antiproliferativo y antiinflamatorio, actúa reduciendo el ciclo celular acelerado y calmando la inflamación. Disponible en champús al 2-10%. Sus principales inconvenientes: olor intenso, puede manchar la ropa y el cabello claro. Pero para cuero cabelludo psoriásico con placas gruesas, es una opción de primera línea especialmente en casos resistentes a los tópicos convencionales.

Para las zonas donde los corticoides son problemáticos por el riesgo de atrofia — cara, párpados, pliegues y genitales — los inhibidores de calcineurina son la alternativa de elección. Modulan la respuesta inmune local sin producir atrofia. Son de segunda línea respecto a los corticoides en el cuerpo, pero primera línea en las zonas mencionadas. Aprobados para dermatitis atópica pero de uso habitual (off-label) en psoriasis de zonas delicadas.

El láser excimer emite UVB concentrado directamente sobre la placa psoriásica — sin irradiar la piel sana circundante. Especialmente eficaz para placas muy localizadas y resistentes (codos, rodillas, cuero cabelludo). Requiere menos sesiones que la cabina NB-UVB estándar pero acceso más limitado. Los resultados en placas gruesas y aisladas son excelentes.

El metotrexato es el tratamiento sistémico de referencia para la psoriasis moderada-severa y para la artritis psoriásica. Se administra una vez por semana (oral, subcutáneo o intramuscular) en dosis de 7.5 a 25 mg. Su eficacia es moderada comparada con los biológicos, pero su bajo coste y su larga experiencia de uso lo mantienen como primera opción sistémica en muchos protocolos. Requiere monitorización hepática regular (transaminasas + biopsia hepática en uso prolongado). Incompatible con el embarazo y la lactancia. La suplementación con ácido fólico reduce sus efectos secundarios digestivos.

La ciclosporina es el inmunosupresor de acción más rápida disponible para la psoriasis — puede lograr remisión en 4-8 semanas. Por eso se usa especialmente en brotes severos agudos que necesitan control rápido, mientras se plantea la transición a un tratamiento de largo plazo. Su uso está limitado a 1-2 años por el riesgo de nefrotoxicidad (daño renal) e hipertensión. Incompatible con muchos medicamentos habituales (AINEs, antibióticos) y con la exposición solar excesiva.

El acitretino es el retinoide sistémico de elección para las formas especiales de psoriasis (pustulosa, eritrodérmica) y como potenciador de la fototerapia. Especialmente útil cuando los biológicos no son accesibles o cuando hay contraindicaciones para ellos. Su principal limitación: es altamente teratogénico — en mujeres en edad fértil requiere contracepción efectiva durante el tratamiento y durante 3 años después de suspenderlo. Produce sequedad importante de piel y mucosas (los emolientes son parte obligatoria del tratamiento con acitretino).

El apremilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) que reduce la producción de citoquinas proinflamatorias. Su principal ventaja: no requiere análisis de sangre de monitorización regular y no tiene el riesgo de hepatotoxicidad del metotrexato. Su eficacia es moderada (menos que los biológicos) pero es una opción valiosa para pacientes que no quieren inyecciones, tienen contraindicaciones para los biológicos, o para la psoriasis moderada que no justifica aún un biológico. Los efectos secundarios más frecuentes son digestivos (diarrea, náuseas) en las primeras semanas.